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본인부담상한제 & 비급여진료비용

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연도별 본인부담상한액

연도 연평균 보험료 분위
1분위 2~3분위 4~5분위 6~7분위 8분위 9분위 10분위
2020년 81만원 101만원 152만원 281만원 351만원 431만원 582만원
요양병원 입원일수 120일 초과 125만원 157만원 211만원
2021년 81만원 101만원 152만원 282만원 352만원 433만원 584만원
요양병원 입원일수 120일 초과 125만원 157만원 212만원

※ 2018년부터 요양병원 입원일수 120일 초과 여부에 따라 1~5분위까지 상한액 차등 적용

본인부담상한액 산정방법

가. 계산식
○ 해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 × (1 + 전국소비자물가변동률)
※ 전국소비자물가변동률(통계청 2020.12.31 발표): 0.5%
나. 전국소비자물가변동률은 「통계법」 제3조에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 적용하되, 그 전국 소비자물가변동률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5를 적용
다. 해당 연도 본인부담상한액을 산정한 경우에 1만원 미만의 금액은 버림

적용방법

○ 상한제 사전급여: 같은 요양기관에서 연간 본인부담금 총액이 584만원을 넘을 경우 진료받은 사람은 584만원까지만 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급 받음
○ 상한제 사후환급: 연간 본인부담금 총액이 본인부담상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우 그 초과액을 공단이 환급
- 본인부담상한액 산정 전(’22년 7월) : 요양급여내역의 본인부담금 누적액이 584만원을 넘을 경우 그 초과액을 지급
- 본인부담상한액 산정 후(’22년 8월) : ’21년 보험료 부담수준에 따라 결정한 본인부담상한액과 최고상한액(584만원)과의 차액을 정산 지급

비급여 항목수가

분류 명칭 금액(원)
제증명료 일반 진단서 20,000
제증명료 장애진단서(정신장애) 40,000
제증명료 근로능력평가용 진단서 10,000
제증명료 입퇴원 확인서(진단명없음) 3,000
제증명료 국민연금 장애심사용 진단서 15,000
제증명료 통원 확인서(진단명없음) 3,000
제증명료 진료기록사본(1~5장) 1매당 1,000
제증명료 6매이상시 1매당 100원씩추가 100
제증명료 소견서 10,000
약제 둘코락스 300
약제 파스(1장) 500