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본인부담금상한제

보호자 안내 > 본인부담금상한제

상한제는 적용방법에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분하며

- 사전급여 : 같은 요양기관에서 연간(1/1-12/31) 본인부담금총액이 최고상한액(18년기준 523만원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구한다.
- 사후환급 : 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금 총액이 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

구분 기준보혐료(2017년)
단계 분위 지역보험료(연평균) 직장보험료(연평균)
1단계(122만원) 1분위 10,050원 이하 36,720원 이하
2단계(153만원) 2~3분위 10,050원 초과 ~ 27,110원 이하 36,720원 초과 ~ 52,020원 이하
3단계(205만원) 4~5분위 27,110원 초과 ~ 62,860원 이하 52,020원 초과 ~ 74,040원 이하
4단계(256만원) 6~7분위 62,860원 초과 ~ 117,270원 이하 74,040원 초과 ~ 111,380원 이하
5단계(308만원) 8분위 117,270원 초과 ~ 155,170원 이하 111,380원 초과 ~ 143,740원 이하
6단계(411만원) 9분위 143,740원 초과 ~ 196,740원 이하 10,050원 초과 ~ 27,110원 이하
7단계(514만원) 10분위 208,330원 초과 196,740원 초과

상한제 사후환급

- 상한액기준보험료 산정 전 : 전년도에 모든 병의원에서 진료받은 본인부담금 총액이 최고상한액을 넘을 경우 그 초과액을 지급
- 상한액기준보험료 산정 후 : 보험료 부담수준에 따른 개인별상한액과 최고상한액의 차액을 정산 지급
※비급여(MRI등), 전액본인부담, 선별급여, 임플란트 본인부담금은 상한액에서 제외